一、醫療和護理文件的書寫要求
1.及時(shí)；準确、真實；
2.完整：醫療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完光紅整，避免遺漏。記錄者應簽全名。區購醫療和護理文件不得随意拆散、損壞或外借，以免丢失。
3.内容簡明扼要；清晰：按要求使用紅、藍鋼筆或簽字筆書寫，字體清楚、件高端正，不出格，不跨行，也不得随意塗改、剪貼或濫用簡化字，要保證照身格式規範。有書寫錯誤時(shí)應在錯誤處用所書寫的鋼筆在錯誤字詞筆地上劃雙橫線删除，就(jiù)近書寫正确文字并在上面(miàn)簽全名照爸。

二、醫療和護理文件的保管要求
1.按規定放置，記錄或使用後(hòu)站機必須放回原處。
2.病案必須保持清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丢失，收到(d西雪ào)化驗單等粘貼報告單應及時(shí)進(jìn)行粘貼。
3.住院病案放于病案櫃中，病人和家屬未經(jīng)生雪護士同意不得翻閱，病案也不能(néng)擅自攜出病區生國。病人及家屬有權複印體溫單、醫囑單、護理記錄單。【詳細】